松下クリニック|浜松市中央区の内科、消化器科|内視鏡検査（胃カメラ、大腸カメラ）|発熱外来

ウェブ問診票問診票を送信する前に、必ずお電話ください。（053-475-5225）
その際、受診時間をお伝えします。駐車場に到着後もう一度電話をお願いします。
下記、分かる範囲内でご記入頂き、ご来院前に送信して下さい。
＊は必須項目です。
当院の診察券番号：
お名前＊
ふりがな
E-mail ＊
生年月日
年月日
年齢才
〒
住所：
自宅電話番号
携帯電話番号＊

来院時車の車種・色
車のナンバー

１．どのような症状ですか？(来院の目的は何ですか？）
２．それはいつからですか？（具体的に）
３．現在治療中の病気はありますか？４．上記「ある」とお答えの方　その内容を具体的にご記入下さい
５．内服中の薬はありますか？６．上記「はい」とお答えの方　その内容を具体的にご記入下さい
７．県外移動や海外渡航歴８．上記「ある」とお答えの方　その内容を具体的にご記入下さい
９．新型コロナウイルス陽性者との接触歴 10．上記「ある」とお答えの方　その内容を具体的にご記入下さい
11．新型コロナワクチン接種歴 12．上記「ある」とお答えの方接種回数：
直近の接種年月：

13．直近（あるいは来院直前）の体温℃

14．体重Kg

15．かかりつけ薬局があれば記入ください

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以下、★は女性のみご入力下さい。

★妊娠していますか？（妊娠中の方ヶ月）
★現在、授乳中ですか？
★最後の生理はいつからですか？

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16．保険証等の添付＊必須
保険証、受給者証（お子さん、重度心身障害者：黄色、ひとり親：ピンク）の画像を下記より添付してください。

胃カメラ、大腸カメラ、健診などをご希望の方は、
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浜松市の総合内科・発熱等診療医療機関

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